ASMA INFANTIL

Definición:
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de las vias aéreas, que se caracteriza por una obstrucción bronquial variable y reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento que cursa con un aumento de la respuesta de la via aérea frente a gran variedad de estímulos: alergenos, fármacos, ejercicio, aire frio, risa o lloro, humo...

Se trata pues de un trastorno episódico en el cual los ataques se intercalan con períodos asintomáticos.

Las características de la enfermedad son:
Inflamación de las vías aéreas (bronquios). Es la respuesta producida por el aumento de la sensibilidad bronquial y provoca obstrucción.

En muchas ocasiones su origen es alérgico. Produce un incremento de las secreciones y la contracción de la musculatura bronquial.

Aumento de la excitabilidad bronquial: Tras la exposición a diversos estímulos (humos, gases, olores, aire frío, ejercicio, risa, tos, etc.), los bronquios de los asmáticos se contraen de una forma exagerada produciendo el estrechamiento de la vía aérea.

Obstrucción de los bronquios: Que puede ser variable y es reversible. En el momento de las crisis, el aire circula con dificultad, produciendo los clásicos pitidos o silbidos, sobre todo al echar el aire, y la sensación de falta de aire, fatiga o de sensación de ahogo, con respiración entrecortada.

Cuando la crisis se ha resuelto, el aire puede moverse normalmente por los bronquios, desapareciendo los síntomas, aunque pueda persistir la inflamación.

Esta enfermedad es la más común en la población infantil, en cuanto al aparato respiratorio se refiere, y dentro de ésta es más predominante en varones aunque en la pubertad esta diferencia se iguala.

Aunque puede aparecer a cualquier edad es más frecuente en los primeros cinco años de vida comenzando el 25% de los casos durante el primero.

Para desarrollar asma bronquial en la infancia, se describen los siguientes factores de riesgo:
Historia familiar de alergia.
Padecer dermatitis atópica y/o rinitis alérgica.
Exposición permanente a alergenos en el interior de los domicilios, tales como epitelios de mascotas o ácaros del polvo.
Abandono precoz de la lactancia materna.
Infecciones virales repetidas durante la primera infancia.
Exposición pasiva al humo del tabaco, principalmente cuando la madre es la fumadora.

Mientras que algunos niños asmáticos mejoran sus síntomas con la edad, otros empeoran y puede incluso que los síntomas desaparezcan con el comienzo de la adolescencia, para aparecer más tarde en la vida adulta.
Aunque el asma sea una enfermedad crónica no tiene por qué tratarse de un trastorno que debilite de forma progresiva a quien lo padece, siempre y cuando se tomen las medidas de seguridad necesarias y la medicación correspondiente.
No obstante es vital como para cualquier otra enfermedad, estar informado sobre el proceso y el tratamiento a seguir.

Causas:

Ácaros del polvo doméstico:
Los ácaros de polvo son microorganismos similares a las arañas, que se alimentan de las escamas muertas de la piel humana y que viven en colchones, camas, muebles, alfombras y cortinas. Es difícil eliminarlos totalmente, pero podemos seguir una serie de recomendaciones para intentar reducirlo:
Al menos una vez a la semana, lavar con agua muy caliente (55º) sábanas y mantas.
Utilizar guantes y mascarilla mientras se realiza la limpieza para reducir la exposición al polvo y a los irritantes de los limpiadores.
Reemplazar los tejidos de lana por materiales sintéticos.
Si es posible cambiar los suelos enmoquetados por corcho, madera o baldosas.
En cuanto a los artículos de limpieza es mejor utilizar fregonas o bayetas húmedas, ya que la limpieza en seco solo mueve estas pequeñas partículas a otros lugares.
Forrar colchones y almohadas con fundas especiales o impermeables contra irritantes alérgicos.
En las habitaciones infantiles evitar la presencia de muñecos de trapo y peluche, si no se pueden omitir lavarlos con frecuencia.
Existen aspiradores con filtros y bolsas especiales que atrapan las sustancias irritantes de forma más eficaz que las escobas o mopas que tan sólo las levanta y mueve.
Usar un aparato deshumificador que reduzca la humedad ambiental al 50% o menos.
Pólenes
Pueden producir los síntomas asmáticos y alérgicos incluso a kilómetros de su presencia. Existen muchos tipos por lo cual es beneficioso saber cuál/es nos perjudican a través de unas pruebas diagnósticas.

Estrategias de prevención:
Si compra árboles o plantas para su jardín elija aquellas especies que no agraven su alergia.
No traiga flores y plantas al interior de la casa.
Durante los meses primaverales es cuando el periodo de alergia está más extendido. Es imposible evitar las salidas al exterior pero hay algunas sugerencias que podemos seguir para prevenir el agravamiento de los síntomas. Las condiciones climatológicas externas pueden afectar a los asmáticos de muchas formas, por ejemplo los cambios bruscos de temperatura, así como los días calurosos y húmedos o antes de las tormentas.

Estrategias de prevención:
Salir de casa a primeras o últimas horas del día o después de lluvias, cuando los niveles de polen son menores.
Pregunte en el colegio si su hijo puede estar dentro del edificio durante los recreos.
Mantener ventanas y puertas cerradas tanto en casa como en el coche.
Utilice aire acondicionado en vez de ventiladores o apertura de ventanas.
Después del lavado use la secadora y no saque la ropa al exterior para evitar que el polen se recolecte en los tejidos.
Esté alerto a sus ropas y animales que pueden transportar los agentes alérgicos al interior de su casa.
Si deciden pasar un día en el campo evite ir en épocas de auge de polen.
Los niveles de polen en el césped se ven afectados por factores como la temperatura, hora del día y la lluvia.

Estrategias de prevención:
Elija un tipo de hierba que no produzca incremento de alergia o si existe la posibilidad reemplazarla por cemento o piedra.
Evite que sus hijos o familiares estén tumbados o sentados sobre la hierba.
No lleve a su hijo a superficies de césped recién cortado.

Hongos:
Los hongos son un agente alérgico que puede encontrarse tanto en el interior como en el exterior de las casas. No hay una estación definida para su aparición dentro del hogar, pero de puertas afuera parece ser más abundante desde la primavera hasta las primeras heladas.
Lugares como el garaje, techos, áticos, baños y cocinas son ideales para albergar humedad interior.

Estrategias de prevención:
Chequee grifos, mangueras y llaves de paso del agua para evitar pérdidas que favorezcan la humedad.
Si tiene aire acondicionado deje abiertas las ventanas al principio.
Utilice un deshumificador que mantenga la humedad ambiental por debajo del 50%.
Ventile todas las habitaciones a diario incluyendo baños y sótanos.
No deje hojas secas en el jardín.
Cuando trabaje en el jardín utilice guantes y mascarilla evitando trabajar en días calurosos y húmedos.

Animales:
La mayoría de las personas piensan que las alergias a animales son producidas por su piel o pelo, pero también hay otras muchas causas como son las proteínas secretadas por las glándulas sebáceas, saliva y orina.
Puede estornudar estando o no su mascota presente ya que aunque el animal no esté a la vista sus agentes se encuentran en pequeñas partículas circulando por el aire, muebles y moquetas.

Estrategias de prevención:
Sacar los animales de la casa si es posible.
Si no es posible la opción anterior intente mantenerles alejados de las habitaciones y lugares con moqueta.
Después de jugar con el animal lávese bien las manos y limpie su ropa para quitar los agentes alérgicos.
Limpie con frecuencia con un trapo húmedo.

Otros:
Agentes ocupacionales, es decir, asma desencadenada por agentes que se encuentran en el medio laboral o incluso desencadenada por el contacto con agentes con los que el paciente tiene contacto relativamente frecuente debido a la realización de determinadas actividades de ocio. En el caso de los niños el asma ocupacional es mucho menos frecuente que en adultos, pero puede surgir, por ejemplo si deriva de actividades de ocio o "hobbies" o por ejemplo en niños que tengan contacto con agentes a través de las ropas que utilicen sus padres en su medio laboral..... Los agentes ocupacionales pueden desencadenar asma bronquial por mecanismo irritativo y también por mecanismo alérgico (por ejemplo: asma del panadero)

Látex. El látex se extrae del árbol tropical Hevea Brasiliensis y se utiliza, sobre todo, en la producción de caucho. Actualmente, está muy distribuido en múltiples productos o útiles, sobre todo en el ámbito sanitario. Cualquier persona que utilice productos de látex puede sensibilizarse. Sin embargo, el riesgo es mayor en individuos alérgicos con rinitis, asma o dermatitis por otros alergenos. Otros grupos de riesgo son el personal sanitario (por su constante contacto con guantes y otros materiales de látex), ciertos grupos de pacientes (como los que han sido sometidos a numerosas intervenciones quirúrgicas) o los niños con espina bífida (por su exposición repetida al látex).
Crisis asmáticas desencadenadas por alimentos, medicamentos o himenópteros (avispas y abejas) en pacientes alérgicos a ellos.

El asma se puede presentar de dos formas:

De manera episódica o continuada durante varios días o semanas, sin menoscabo de la actividad diaria o con mínima alteración de la misma.

En forma de "crisis", es decir, de forma aguda, lo que supone una duración más corta en el tiempo, pero probablemente con mayor gravedad de los síntomas.

Los primeros síntomas de una crisis pueden aparecer subitamente, o presentarse de forma progresiva durante varios días, sin que el niño y su familia en ocasiones presten atención.

Hay que aprender a estar atentos a las mínimas manifestaciones de una posible crisis, porque cuanto antes pongamos remedio, mejor.

Los síntomas típicos son:

sensación de ahogo o falta de aire, tos seca (es decir, sin mucosidad), "pitos" o sibilancias al respirar, opresión o "peso" en el pecho.

Si el niño realiza deporte, a veces tiene que pararse antes que sus compañeros "porque no puede más o se ahoga", no porque esté cansado después del ejercicio. Con frecuencia los síntomas comienzan o se agudizan de noche.
Hay que incidir especialmente en la tos, que habitualmente es seca, aunque si se asocia a catarros puede ser productiva (con expectoración). Los niños generalmente no saben expectorar, aunque al toser oiremos cierto ruido de movilización de secreciones. Esto no quiere decir que toda tos sea síntoma de asma, pero si su hijo está diagnosticado de asma y la presenta puede ser un aviso de que precisa medicación. Si todavía no ha sido diagnosticado y no existe otra razón que explique la tos, debería ser valorado por un alergólogo que descarte la posibilidad de asma.

Todos estos síntomas aparecen porque los bronquios, que son los "tubos" que trasladan el aire desde la nariz y la boca a los pulmones, durante las crisis de asma se estrechan, por un doble motivo: porque su calibre o diámetro disminuye por constricción del músculo bronquial (broncoespasmo) y porque la pared de ese bronquio está inflamada.

Desencadenantes:

Existe una serie de agentes que, si bien no son causantes del asma, sí pueden desencadenar una crisis en individuos asmáticos:

Contaminantes ambientales, como partículas de motores diesel, ozono, óxido nitroso y compuestos azufrados, pueden propiciar una crisis asmática. En los días de mayor contaminación ambiental se ha comprobado una mayor demanda en los servicios de urgencias por crisis de asma. Además, la contaminación puede aumentar la potencia de algunos alergenos, como ciertos pólenes (el más estudiado es el abedul).

El humo del tabaco tiene un efecto irritante directo sobre la mucosa de los bronquios, lo que perjudica aún más la función respiratoria de los pacientes asmáticos. Por otra parte, parece aumentar la posibilidad de desarrollar asma en los niños expuestos de forma pasiva, posiblemente por un efecto también irritativo de la vía aérea.

La inhalación de productos irritantes como la lejía, amoníaco, etc. por su efecto irritativo sobre la mucosa de la vía respiratoria.

El ejercicio puede producir una obstrucción de la vía aérea, especialmente si se realiza en un ambiente frío. El aire se debe calentar antes de llegar al alvéolo pulmonar, acción que normalmente se realiza en la mucosa nasal. Cuando hacemos ejercicio, los volúmenes de aire movilizados son mayores y no es posible calentarlos adecuadamente por la mucosa nasal, por lo que es la mucosa bronquial la que realiza parte de dicho cometido. Esto puede originar alteraciones locales en la mucosa, ya afectada previamente, que derivan en crisis de asma.

Fármacos: Los betabloqueantes (usados en el tratamiento de la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y glaucoma) pueden provocar una crisis de broncoespasmo en pacientes asmáticos. La toma de aspirina y otros AINES puede desencadenar una crisis en asmáticos con ASA-tríada que padecen intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos.

Modo de actuación ante una crisis:
1. La primera medida que debemos adoptar es tranquilizarnos. Si nos ponemos nerviosos, se lo trasmitiremos al niño y tenga por seguro, que su estado empeorará. En una situación de nerviosismo se respira más deprisa y de forma más superficial, agravando en cualquier asmático una posible crisis. En consecuencia hay que tranquilizar al niño, procurando que esté cómodo, sin ropa apretada, sentado o acostado e intentando que respire despacio. Le podemos dar un zumo o alguna bebida refrescante que le guste, para que se entretenga y para frenar la pérdida de líquido.
2.Paralelamente, antes de lanzarnos a administrar medicamentos de forma indiscriminada, hay que intentar valorar la situación: ¿Cómo es la crisis de mi hijo? ¿Es grave o no?. Según sus características clínicas se distingue entre:
Episodio leve: tos seca, dificultad respiratoria leve, opresión torácica y/o sibilancias aisladas, en relación con el ejercicio.

Episodio moderado: los mismos síntomas aparecen en reposo.

Episodio grave: los síntomas mencionados aparecen en grado máximo estando en reposo y no se toleran esfuerzos insignificantes, como hablar. Hay que fijarse en los músculos del cuello, que se contraen al realizar las inspiraciones o tomar aire. En los casos muy graves desaparecen las sibilancias.

En aquellos casos que el niño utilice habitualmente un medidor de peak flow (modulo 2 del curso de autocuidados en asma), de forma sencilla y objetiva nos ayudará a valorar la crisis:
Episodio leve: el valor de peak flow se encuentra entre el 70 y el 90% del nivel de la mejor marca personal del niño cuando se encuentra bien.
Episodio moderado: entre un 50 y un 70%.
Episodio grave: por debajo del 50%

De acuerdo con la intensidad de la crisis, hay que decidir si se solicita asistencia médica o no. Los siguientes signos y síntomas son motivo para acudir de forma inmediata a un servicio de urgencias:

Uñas y/o labios grises o azules (por falta de oxígeno)
Dificultad para respirar al hablar (pausas al hablar) o simplemente caminar.
La piel alrededor de las clavículas y entre las costillas se hunde con la inspiración y/o se mueven las alas de la nariz al ritmo de la respiración.
Respiración y/o pulso acelerados (más de 25 respiraciones y 120 pulsaciones por minuto respectivamente)
Para estos supuestos resulta de especial utilidad tener siempre a mano una lista con los números de la ambulancia o de urgencias.

3. Administración de tratamiento: para aquellas crisis leves o moderadas que no requieran inicialmente atención médica, y también para las crisis graves hasta que se recibe asistencia, es preciso administrar tratamiento de acuerdo con las indicaciones dadas en consulta por el especialista. En general, en estas situaciones se deben emplear broncodilatadores de acción rápida o de rescate como salbutamol, terbutalina o formoterol (consultar sección de consejos y tratamientos), que el asmático debe llevar siempre consigo.

Las pautas habitualmente recomendadas son: En el momento que comienza la crisis, hay que realizar 1 o 2 inhalaciones del broncodilatador de rescate prescrito por el especialista.

Habitualmente, sobre todo en los episodios leves, el niño mejora rapidamente. Si a los pocos minutos no existe mejoría, se pueden repetir las inhalaciones cada 20 minutos durante un máximo de 1 hora.

Si transcurrida una hora desde el comienzo de la administración de la medicación, el episodio continúa, se precisa asistencia médica para que valore la situación. Con posterioridad es recomendable que consulte con su especialista para que ajuste el tratamiento de base y evalúe los posibles desencadenantes de la crisis.
Si transcurrida una hora la respuesta es buena, se mantendrá el broncodilatador 2 inhalaciones cada 4 horas durante uno o dos días, manteniendo o incrementando el tratamiento de base según la prescripción de su especialista. Si reaparecieran los síntomas, es necesario consultar con éste para que valore la evolución clínica del niño.

FIEBRE

La temperatura corporal, medida en boca o recto, oscila escasamente en torno a un valor basal (37º± 0,5º C), a pesar de las condiciones ambientales que rodean al individuo.

La temperatura axilar suele ser 0. 6ºC más baja. La temperatura normal es variable en individuos sanos, y en ella influyen el ciclo ovárico, el ejercicio, las comidas.

Sigue un ritmo circadiano constante que se mantiene en la enfermedad (aumenta desde un mínimo de unos 36º C de madrugada hasta un máximo de aproximadamente 37,5º C por la tarde, para volver a bajar de noche.)

Definición:
La fiebre se define como la elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal, cuyo mecanismo consiste en un reajuste al alza del centro termorregulador, y se reserva para la temperatura mayor de 38º C; febrícula define la temperatura entre 37-38º C.

La temperatura resulta del balance entre la producción y la pérdida de calor, controlado por el centro termorregulador situado en el hipotálamo anterior. El calor se genera a través de la producción endógena en los procesos metabólicos y cuando la temperatura ambiente supera a la corporal; y se pierde a través de las superficies corporales (piel y pulmones)

El mecanismo fisiopatológico fundamental de la fiebre, es el reajuste hipotalámico de regulación de la temperatura a un nivel más elevado que el normal, debido a algún proceso patológico. El factor desencadenante del aumento de la temperatura podría ser la liberación de prostaglandinas, sobre todo las de clase E, por las células endoteliales de los microvasos cerebrales próximos al área hipotalámica termorreguladora.

Este mecanismo es estimulado por dos tipos de sustancias circulantes: pirógenos exógenos y endógenos.

Los pirógenos exógenos están constituidos por diversos agentes, como bacterias y sus endotoxinas, virus, hongos, protozoos, reacciones inmunológicas, tumores, fármacos y otros. Además pueden desencadenar la liberación de pirógenos endógenos por macrófagos y otras fuentes.

Los principales pirógenos endógenos son la interleucina 1, la caquectina o factor de necrosis tumoral y los interferones. Estos últimos producen la activación de los macrófagos y pueden incrementar la producción de interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral.

La patogénesis de la fiebre tiene el mismo mecanismo fisiopatológico para procesos de muy diferentes etiologías, lo que la convierte en un signo totalmente inespecífico. Sólo es la expresión de la ruptura del equilibrio entre los sistemas termogenético y termolítico, y puede ser producida por enfermedades infecciosas y no infecciosas.

Habitualmente la fiebre es causada por patologías banales y suele ser de corta duración, resolviéndose con o sin tratamiento. Cuando el síndrome febril se prolonga más de 3 semanas sin llegar a un diagnóstico etiológico, se habla de fiebre de origen desconocido.

¿Cuándo hablamos de fiebre de origen desconocido?
Los criterios clásicos definidos por Peterdorf y Beeson para el diagnóstico de fiebre de origen desconocido (FOD) son:
Temperatura mayor de 38,3ºC en determinaciones repetidas
Duración de la fiebre de más de tres semanas
No encontrar diagnóstico tras una semana de estudio hospitalario.
Actualmente no es imprescindible que el estudio sea hospitalario o, si lo es, puede ser de corta duración.
Se define como FOD recurrente a aquella que cumple estos criterios clásicos y presenta un patrón fluctuante, con períodos libres de fiebre de al menos dos semanas (supone el 20% de la FOD)
Generalmente la FOD es debida a una enfermedad común con manifestación atípica, y no a una enfermedad rara con manifestación típica.
Infecciones (30-40%)

Bacterias: TB, endocarditis, brucelosis, salmonelosis, abscesos intraabdominales, procesos supurativos en tracto biliar, hígado o riñón, sinusitis, osteomielitis, gonococemia, meningococemia crónica, fiebre Q, fiebre recurrente , psitacosis.

Virus: CMV, mononucleosis, VIH

Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, Kala-azar

Hongos: candidiasis, criptococosis

Neoplasias (20-30%)

Hematológicas: linfomas, leucemias, histiocitosis maligna

Tumores sólidos: riñón, colon, hígado, pulmón, páncreas, melanoma, mixoma auricular.

Colagenosis y vasculitis (15%)

Arteritis de la temporal, fiebre reumática, artritis reumatoide, enfermedad de Still, LES, PAN, granulomatosis de Wegener.

Miscelánea (15%)

Fiebre medicamentosa

Fiebre facticia

Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de Whipple
TEP, tromboflebitis, hematomas
Cirrosis hepática, hepatitis alcohólica
Pericarditis
Tiroiditis subaguda, insuficiencia suprarrenal
Mielofibrosis

Idiopática (10-15%)

Situaciones particulares
Pacientes con VIH: Causa infecciosa (75%): Mycobacterium tuberculosis, My.avium, Pneumcystis carinii, Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, etc. Causa no infecciosa: linfoma no Hodgkin, fiebre por drogas, etc.

Pacientes neutropénicos: Causa infecciosa: bacterias, hongos (Candida, Aspergillus)

Pacientes hospitalizados: Causa infecciosa, secundaria a cirugía o procedimientos invasivos.

¿Cómo haremos el diagnóstico en una FOD?
La estrategia diagnóstica va encaminada a encontrar datos de focalidad o indicios que sugieran un posible origen de la fiebre, evitando exploraciones innecesarias y cruentas.
Pruebas iniciales.
Datos de laboratorio.
Hemograma y extensión de sangre periférica:
Leucocitosis con neutrofilia: infecciones bacterianas.

Leucopenia con linfocitosis relativa o absoluta, y monocitosis: viriasis, micobacterias, Brucella, Salmonella, Rickettsia y Leishmania.

Leucopenia: LES, hemopatías malignas y sepsis graves, sobre todo en pacientes ancianos, alcohólicos e inmunodeprimidos.

Eosinofilia: parasitosis, tumores y vasculitis.

Estudio de coagulación. Tiempo de cefalina prolongado: LES, coagulopatía de consumo en la sepsis, etc.
Bioquímica hepática: alterada en sepsis, enfermedad granulomatosa, hepatopatía crónica.

Proteinograma: aumento de alfa-2-globulinas (como reactante de fase aguda) o aumento de gammaglobulinas (si existe banda monoclonal se debe realizar cuantificación de inmunoglobulinas e inmunoelectroforesis en sangre y orina de 24 horas). La determinación de otros reactantes de fase aguda (proteína C reactiva [PCR] y velocidad de sedimentación globular [VSG]): VSG muy elevada puede encontrarse en la polimialgia reumática-arteritis de la temporal, artritis reumatoide y sepsis.

Orina elemental y sedimento:

Se debe completar con proteinuria de 24 h y recuento de Addis de 12 h si están alteradas.

La piuria sin bacteriuria orienta hacia tuberculosis renal.
Estudios microbiológicos. Hemocultivos seriados (hasta un máximo de 6 a lo largo de 48 h) en el momento de subida de temperatura (tiritona) Urocultivo, coprocultivos y búsqueda de parásitos en heces. Mantoux e investigación de micobacterias en esputo, orina y jugo gástrico, con tinciones rápidas (Ziehl-Neelsen, auramina) y cultivo en medio de Lowenstein. Serología para Brucella.
Estudios de imagen. Radiografías de tórax y abdomen.
Electrocardiograma. Bloqueo AV (fiebre reumática), alteraciones de la repolarización (pericarditis), arritmias (miocarditis)
Ampliación ante estudio previo negativo. Si con los estudios iniciales no se llega a un diagnóstico, se recomienda repetir la exploración física y la anamnesis, y luego pasar a los estudios siguientes:
Estudios serológicos. Aumento del título de anticuerpos de 4 veces o más (seroconversión) en dos determinaciones separadas al menos dos semanas: serología para Salmonella, lúes, fiebre Q, psitacosis, CMV, VEB, virus de hepatitis, Legionella, Toxoplasma, Leishmania y VIH.
Estudios inmunológicos. Factor reumatoide (70% de las artritis reumatoides, no es específico) ANA (muy sensible pero no específica para LES; si son positivos, hay que determinar autoanticuerpos de mayor especificidad: anti-DNA y anti-ENA.)

Estudios de imagen. Ecografía abdominal, tomografía computarizada toraco-abdominal, resonancia magnética nuclear (estudio de huesos, médula espinal, órganos pélvicos y vasos torácicos de gran tamaño), gammagrafía con radioisótopos (localiza áreas inflamatorias o tumorales), gammagrafía con leucocitos marcados con 111Indio y con IgG policlonal humana marcada con 111Indio.
Pruebas posteriores. Estudios anatomopatológicos:
Biopsia-aspirado de médula ósea (MO)
Biopsia hepática.

Actitud final: Si tras toda esta evaluación no se ha llegado a un diagnóstico y el paciente permanece con fiebre y sin datos orientadores, se puede adoptar una de estas tres actitudes:
Laparotomía exploradora. Enfermos con síntomas abdominales persistentes no filiados tras estudio exhaustivo.

Tratamiento de prueba. En función de la gravedad del paciente y la sospecha clínica: (tuberculostáticos), endocarditis bacteriana subaguda (penicilina G y Aminoglucósidos), arteritis de la temporal (corticoides) y fiebre tumoral (antiinflamatorios no esteroideos)
Seguimiento periódico. En aquellos casos sin deterioro del estado general, está indicada la observación en espera de la desaparición de la fiebre o la aparición de datos orientadores.

Cuándo y cómo debemos tratar la fiebre?
Existe la creencia generalizada de que la fiebre es perjudicial siempre y se tiende a tratarla precoz y contundentemente. Algunas de las razones que justifican esta actitud se enumeran a continuación.
Para prevenir las convulsiones febriles en niños entre 3 meses y 5 años: no se ha demostrado experimentalmente que los fármacos antitérmicos por sí solos disminuyan la recurrencia de convulsiones febriles.
Para prevenir el deterioro cognitivo de pacientes ancianos: tampoco ha sido demostrada que la relación riesgo/beneficio sea favorable.
Para disminuir el gasto metabólico aumentado en enfermos broncópatas y/o cardiópatas con fiebre: no ha sido demostrado que el riesgo de usar antitérmicos sea inferior a los beneficios.
Para alivio sintomático: se basa en que muchos fármacos antitérmicos también son analgésicos; sin embargo, no hay evidencias de que el grado de alivio sea significativo. Por el contrario, parece que algunos de estos fármacos prolongan el curso de infecciones víricas o empeoran sus manifestaciones clínicas.
Cuando los efectos secundarios del tratamiento antitérmico son menores que sus beneficios.

¿Qué tratamientos antipiréticos podemos usar?
Fármacos:
Salicilatos: ácido Ácido acetilsalicílico
Ibuprofeno
Antiinflamatorios no esteroideos
Paracetamol
Medidas físicas:
Friegas con agua tibia y/o alcohol
Baños en agua fría
Exposición de la piel a aire frío
Hay que tener en cuenta:
Que algunos fármacos antitérmicos parecen prolongar el curso o las manifestaciones de determinadas infecciones víricas y parasitosis.
Que para minimizar las fluctuaciones de temperatura y los escalofríos, los fármacos deben administrarse a intervalos regulares, y no sólo con el aumento de temperatura.
Que no hay evidencia de que una respuesta positiva a determinado antipirético pueda ser usada para diagnóstico diferencial entre una patología severa y otra banal como causante del síndrome febril.
Que las medidas físicas inducen fluctuaciones de temperatura más amplias, más episodios de hipotermia, escalofríos con el consiguiente aumento del consumo de oxígeno, vasoespasmo en arterias coronarias patológicas, etc., por lo que deben usarse con precaución en pacientes graves con patología de base.

“Neumonía” es un término general que engloba las infecciones de pulmón, que pueden estar provocadas por diversos microorganismos, como virus, bacterias, hongos y parásitos.

A menudo, la neumonía empieza tras una infección de las vías respiratorias altas (una infección de nariz y garganta). En estos casos los síntomas de neumonía se ponen de manifiesto dos o tres días después de haber contraído un catarro o dolor de garganta.

Signos y síntomas
Los síntomas de neumonía varían, dependiendo de la edad del niño y de la causa de la neumonía. Algunos de los síntomas más frecuentes son:
fiebre
escalofríos
tos
respiración inusualmente rápida
emisión de sonidos sibilantes y ruidos roncos al respirar
respiración trabajosa que hace que los músculos intercostales se retraigan (los músculos de la caja torácica o entre las costillas se hunden con cada respiración)
vómitos
dolor torácico
dolor abdominal
disminución de la actividad
pérdida del apetito (en los niños mayores) o escaso interés por el pecho o el biberón (en los lactantes) en casos extremos, color azulado, gris o amoratado en los labios y las uñas de las manos.

A veces el único síntoma que presenta un niño con neumonía es la respiración rápida.

En ocasiones, cuando la neumonía afecta a la parte inferior de los pulmones, ubicada cerca del abdomen, puede no haber ningún problema respiratorio, pero habrá fiebre y dolor abdominal o vómitos.

Cuando la neumonía es de origen bacteriano, generalmente el niño infectado enferma relativamente deprisa y experimenta una súbita aparición de fiebre alta y respiración inusualmente rápida.

Cuando la neumonía es de origen vírico, los síntomas tienden a aparecer de forma más gradual y suelen ser menos intensos que en la neumonía bacteriana. La respiración sibilante es más frecuente en la neumonía vírica.

Algunos tipos de neumonía provocan síntomas que dan pistas sobre qué gérmenes están causando la enfermedad.

Por ejemplo, en niños mayores y adolescentes, la neumonía provocada por Mycoplasma (también denominada neumonía atípica) se caracteriza por provocar dolor de garganta y de cabeza aparte de los síntomas de neumonía habituales.

En los lactantes, la neumonía provocada por Chlamydia, además de provocar síntomas leves, puede asociarse a conjuntivitis en ausencia de fiebre.

Cuando la neumonía está provocada por la tos ferina (también denominada pertusis), el niño puede tener largos episodios de tos, ponerse cianótico (azul) debido a la falta de aire o emitir un sonido aspirado característico al intentar coger aire.

Descripción
La neumonía es una infección pulmonar que puede estar provocada por distintos tipos de gérmenes, como las bacterias, los virus, los hongos y los parásitos. Aunque los distintos tipos de neumonía tienden a afectar a diferentes grupos de edad, la mayoría de las neumonías están provocadas por virus.

Algunos de los virus que provocan la neumonía son los adenovirus, el rinovirus, el virus de la gripe, el virus sincitial respiratorio (VSR) y el virus de la parainfluenza (el que provoca el crup).

Incubación
El período de incubación de la neumonía varía, dependiendo del tipo de virus o bacteria causantes de la infección. Algunos de los períodos de incubación más habituales son: virus sincitial respiratorio, de cuatro a seis días; influenza (gripe), de 18 a 72 horas.

Duración
Con tratamiento, la mayoría de los tipos de neumonía bacteriana se curan en un plazo de entre una y dos semanas. La neumonía vírica puede durar más. La neumonía provocada por Mycoplasma puede tardar de cuatro a seis semanas en curarse por completo.

Contagio
Los virus y bacterias que provocan la neumonía son contagiosos y se suelen encontrar en los fluidos y secreciones de la boca y de la nariz de una persona infectada. La enfermedad se puede contagiar cuando una persona infectada tose o estornuda cerca de otra persona, y también al compartir vasos, cubiertos y similares y al tocar pañuelos utilizados por una persona infectada.

Prevención
Existen vacunas para prevenir las infecciones por virus o bacterias que pueden provocar algunos tipos de neumonía.
Los niños suelen recibir vacunaciones sistemáticas contra la Haemophilus influenzae y la tos ferina (pertusis) a partir de los 2 meses de edad. (La vacuna de la tos ferina o pertusis es la "p" parte de la “triple" o DPT.) En la actualidad también se administra la vacuna contra el neumococo, una causa habitual de neumonía bacteriana.

Los niños con enfermedades crónicas, que corren mayor riesgo de desarrollar otros tipos de neumonía, pueden recibir vacunas adicionales o medicación potenciadora del sistema inmunitario. La vacuna antigripal, aunque es recomendable administrarla también a los niños sanos que tienen 6 meses a 19 años, se recomienda insistentemente a los niños con enfermedades crónicas, como los trastornos cardíacos crónicas, los trastornos pulmonares o el asma.

Los bebés prematuros, al estar en mayor situación de riesgo de desarrollar complicaciones graves, pueden recibir tratamientos que protegen temporalmente contra el virus sincitial respiratorio, que puede provocar neumonía en los niños pequeños.

A veces los pediatras administran antibióticos como medida profiláctica para prevenir la neumonía en niños que han estado expuestos a personas con determinados tipos de neumonía, como la tos ferina. Los niños con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también pueden recibir antibióticos como medida profiláctica para prevenir la neumonía provocada por Pneumocystis carinii.

En la actualidad también existen medicamentos antivirales, que se pueden utilizar para prevenir algunos tipos de neumonía de origen vírico o para atenuar sus síntomas.
Asimismo, en algunas áreas de alto riesgo, se hacen regularmente cribados anuales de tuberculosis, ya que la detección precoz de la tuberculosis permite prevenir la infección activa por tuberculosis, incluyendo la neumonía.

Por lo general, la neumonía no es contagiosa, pero los virus que infectan las vías respiratorias altas y que pueden provocar una neumonía sí lo son, de modo que lo mejor que usted puede hacer es mantener a su hijo alejado de las personas que tengan una infección de las vías respiratorias altas. Si algún miembro de su familia tiene una infección de nariz o garganta, mantenga sus vasos, cubiertos y platos separados de los del resto de la familia, y lávese las manos frecuentemente, sobre todo si manipula pañuelos usados.

Cuándo llamar al pediatra
Llame al pediatra inmediatamente si su hijo presenta cualquiera de los signos o síntomas de neumonía, y especialmente si su hijo:
tiene problemas para respirar o respira anormalmente deprisa
tiene los labios o las uñas de las manos azulados o grises
tiene 39 º C o más de fiebre, o 38 º C o más si se trata de un bebé de menos de 6 meses.

Tratamiento profesional
Los médicos suelen hacer un diagnóstico de neumonía después de explorar a sus pacientes y de pedirles diversas pruebas. Para emitir un diagnóstico, pueden solicitar radiografías de tórax, análisis de sangre y a veces cultivos de bacterianos de las mucosidades o flemas producidas al toser.
En la mayoría de los casos, la neumonía se puede tratar con antibióticos orales administrados en la misma casa del niño, sin que sea necesario hospitalizarlo. El tipo concreto de antibiótico utilizado depende del tipo de neumonía.
Puede ser necesario hospitalizar a un niño para que reciba tratamiento si tiene una neumonía provocada por la tos ferina u otra neumonía bacteriana que cursa con fiebre alta y disnea (dificultad para respirar). También se le hospitalizará si necesita que le administren oxígeno, si tiene una infección de pulmón que puede haber pasado al torrente sanguíneo, si padece una enfermedad crónica que afecta al sistema inmunitario, si está vomitando tanto que no pueden medicarse por vía oral o si tiene episodios de neumonía recurrentes.

Tratamiento en casa
Si el pediatra de su hijo le ha recetado antibióticos para tratarle una neumonía bacteriana, dele al niño la medicación siguiendo al pie de la letra las indicaciones del pediatra y prolongue el tratamiento durante el período de tiempo que este le indique. Así ayudará a su hijo a recuperarse antes y reducirá las probabilidades de que contagie a otros miembros de la familia.
Cuando su hijo se encuentre mal, no le fuerce a comer, pero anímele a beber abundante líquido, sobre todo si tiene fiebre. Antes de administrar a su hijo un medicamento antitusígeno (para inhibir la tos), pregunte al pediatra si está indicado, ya que algunos fármacos antitusígenos impiden que los pulmones se limpien de mucosidades, lo que puede ser contraproducente en algunos tipos de neumonía.
Si su hijo tiene dolor torácico, pruebe a aplicarle una manta eléctrica o un paño caliente en el pecho. Póngale el termómetro por lo menos una vez por la mañana y otra por la tarde, y llame al pediatra cuando tenga 38º C o más si es un bebé de menos de seis 6 meses, o cuando tenga 39º C o más si es mayor.
Compruebe el color de las uñas de las manos y los labios de su hijo para asegurarse de que están rosados, no azulados o grises, lo que es un signo de que los pulmones del niño no están obteniendo suficiente oxígeno.

Diarrea infecciosa en niños.

La diarrea es un cuadro común en los niños, frecuente motivo de consulta.

Constituye un síntoma de infección intestinal aguda o gastroenteritis, pero se debe destacar que existen otras causas de diarrea que no son de origen infeccioso, se presentan en menor frecuencia y escapan al alcance de este artículo.

Definición:

Se define como la presencia de 3 o más deposiciones de menor consistencia y de mayor volumen en 24 horas que lleva a la consiguiente pérdida de líquidos y electrolitos a través de la materia fecal , en otros casos se considera diarrea también a la presencia de moco y sangre sin importar la frecuencia o número aumentado de deposiciones.

A quienes afecta?

Afecta a niños de cualquier edad y estrato social siendo los más susceptibles:
Niños pequeños.
No alimentados a pecho.
Alimentados en forma deficiente o niños desnutridos.
Asistentes a guarderías.
Los que viven bajo inadecuadas condiciones de higiene y con falta de control de excretas.
Presencia de aguas contaminadas.
Niños con problemas inmunológicos.
Niños que viajan a lugares endémicos (diarreas del viajero).

La diarrea infecciosa aguda constituye una de las principales causas de muerte en la infancia.

Causas de diarreas infecciosas:
Virus: Rotavirus, Norwalk, Adenovirus entéricos, etc.

Bacterias:Escherichia Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Staphilococcocus Aureus, Cólera, etc.

Parásitos: Entamoeba histolytica, Giardia, Criptosporidium, etc.

Forma de contagio:

Se transmite en forma fecal-oral, siendo el agua el vehículo principal como así también los alimentos. Las manos actúan como foco de contagio y transmisión de estas infecciones.

Cuadro Clínico:

Los niños pueden presentar síntomas de compromiso del aparato digestivo como diarrea, vómitos, dolor abdominal tipo cólico. Síntomas generales e específicos como fiebre, decaimiento, inapetencia, en algunos casos por la bacteria Shigela pueden presentarse convulsiones.

Lo importante en un cuadro de diarrea:

El punto más importante a tener en cuenta, es el estado de hidratación del niño, sobre todo en los más vulnerables que son los niños pequeños y lactantes.

Cuales son los signos de deshidratación?

Llanto sin lágrimas, ojos hundidos, fontanela (mollera) deprimida, aumento de la sed, mucosa oral seca o con escasa saliva,disminución franca de la emisión de orina,tendencia al sueño y franco decaimiento.

Ante la presencia de estos signos se debe realizar la rápida consulta médica para evitar la progresión del cuadro.

Diagnóstico:

En general para la diarrea aguda no se necesitan estudios complementarios de laboratorio como el Coprocultivo (estudio para búsqueda de causa bacteriana) o parasitológicos en materia fecal ya que la mayoría son cuadros autolimitados y de origen viral..
El coprocultivo queda limitado a casos de presencia de moco, pus o sangre en las deposiciones, en las diarreas complicadas con deshidratación marcada , convulsiones o antecedentes cercanos de viaje realizado.

Cuánto dura de promedio una gastroenteritis?

La duración promedio de una gastroenteritis es de entre 1 y 7 días (promedio, ya que algunas pueden extenderse por más tiempo).
El niño requiere según la gravedad del cuadro, control periódico para valorar su estado de hidratación y evolución.

Tratamiento:

En las diarreas no complicadas consta del manejo adecuado de la hidratación con el aporte adecuado de líquidos por vía oral y la dieta hipofermentativa.
Es esperable que el niño al comienzo de la diarrea presente el apetito disminuido o directamente no quiera recibir los alimentos, recuerde que lo importante en principio es la administración de líquidos más allá de la preocupación que genere el "no comer" (paciencia).
Los niños alimentados a pecho no deben suspender este tipo de alimentación.
En las diarreas leves los líquidos recomendados son el agua mineral, caldos caseros, agua de arroz, también en determinados casos y niños mayores se puede indicar bebidas gaseosas blancas (dietéticas y sin gas).
Los líquidos usados en los cuadros de diarreas más importantes pero con adecuada aceptación de líquidos por vía oral son los denominados Sales de Rehidratación (Sales de O.M.S.).

Qué es la Prueba de tolerancia oral?

En ocasiones y ante la presencia de vómitos, se indica, la prueba de tolerancia oral a niños que presentan deshidratación leve, que consta en el suministro de 5ml (una cucharita del tamaño de las de té) con agua mineral o sales de rehidratación cada 5 minutos (ni antes ni después) durante 1(una) hora. Esto nos da 12 (doce) cucharitas en 60 minutos y se valora la presencia de vómitos a pesar del bajo volumen administrado.

La presencia de vómitos durante esta Prueba de tolerancia oral puede ser indicativo de necesidad de internación del niño para rehidratarlo con sonda (nasogástrica u orogástrica) o el uso de hidratación endovenosa.

Para realizar la prueba de tolerancia oral se requiere estar bajo control médico directo.

Deben recibir las diarreas tratamiento antibiótico o medicamentos para "cortar la diarrea"?

Los antibióticos son indicados para las diarreas agudas con presencia de gérmenes invasivos y que requirieron de solicitud de estudios de coprocultivos o parasitológicos.

El tratamiento y su duración dependerán del tipo de germen involucrado.

El uso de medicamentos para "cortar" la diarrea es un punto polémico ya que estudios recientes revelan que no producen mejoras significativas y realmente es lo que se ve en la práctica diaria por lo que los pediatras los indican cada vez con menos frecuencia.
Recuerde que lo importante en principio en una diarrea es la hidratación del niño , luego de controlado este punto, la realimentación y la mejoría general vienen solas.

Medidas preventivas:
Son de suma importancia para intentar evitar contagios y diseminación de la infección en los contactos:
Lavado de manos antes y después de estar con el niño, al cambiarlo o alimentarlo.

Limpieza adecuada de los sanitarios.

Adecuada eliminación de excretas.

Lavado de frutas y verduras.

Hervido de agua no potable durante 5 minutos.
Mientras el niño presente síntomas deberá permanecer en el hogar y reiniciar sus actividades una vez curado.
Ante la presencia de diarrea en el hogar extreme las medidas de higiene para impedir su diseminación.

Recuerde que la diarrea tiene una evolución natural y que no existen medicamentos "mágicos" para erradicarla de forma inmediata.
La hidratación adecuada es el primer punto a vigilar.

Si su hijo no tiene apetito durante un episodio diarreico no lo presione para alimentarse, ya que él se siente mal y cuando alguien se siente mal no desea en general recibir alimentos.

Recuerde que es un cuadro autolimitado pero que requiere control médico.

Concurra al pediatra para que examine al niño y siga sus indicaciones tanto del manejo de la situación como de los controles posteriores.
Evite los remedios caseros y la automedicación.